Hotline 0292 3823 968

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Thứ 4, 05 Tháng 10 2016 17:07

I. GIỚI THIỆU

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gồm NKĐTN dưới (viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt) và đường tiết niệu trên (viêm thận-bể thận).

Cũng có thể phân loại NKĐTN đơn thuần (bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học) hoặc phức tạp (ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học).

NKĐTN dưới thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt và đau khi đi tiểu như tiểu gắt, tiểu khó, trong khi NKĐTN trên thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng như sốt, mệt mỏi; 30% số trường hợp NKĐTN dưới có nhiễm khuẩn ngược dòng, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN, theo truyền thống được xác định là >105 cfu/mL, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây và một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra với số lượng vi khuẩn 103 cfu/mL.

Bệnh nhân được chẩn đoán NKĐTN có những triệu chứng sốt, lạnh run, có thể cần nhập viện ngay và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Lý tưởng nhất là trước khi cho kháng sinh cần lấy mẫu nước tiểu để phân tích, cấy và làm kháng sinh đồ. Cấy máu cũng được thực hiện ở bệnh nhân nặng. Không nên đợi có kết quả cấy mới bắt đầu trị liệu kháng sinh. Những bệnh nhân có chẩn đoán viêm thận-bể thận trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ung thư hoặc suy thận cần nhập viện điều trị. Sốc nhiễm khuẩn có thể là biến chứng của NKĐTN như ápxe quanh thận, hoại tử nhú thận, ápxe thận, tắc nghẽn hoặc viêm thận-bể thận sinh hơi. Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa cần phải can thiệp ngay để ổn định tình trạng huyết động của bệnh nhân và điều trị hỗ trợ cùng với điều trị NKĐTN.

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải thải trừ vi khuẩn phát triển trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần. Tuy nhiên nồng độ trong máu lại rất quan trọng ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt do NKĐTN gồm cả những thương tổn nhu mô thận và tuyến tiền liệt.

Việc chọn lựa kháng sinh trong NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau:

  • Hoạt phổ của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng lây bệnh nhất.
  • NKĐTN đơn thuần hoặc phức tạp.
  • Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí.
  • Thuốc kháng sinh tác động lên hệ vi khuẩn của ruột và âm đạo và sinh thái vi khuẩn bệnh viện. Độ nhạy cảm của vi sinh vật sẽ rất thay đổi ở những bệnh nhân đã tiếp xúc với các kháng sinh kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng cần nắm bắt kịp thời những thay đổi về ảnh hưởng của việc dùng kháng sinh trên hệ sinh thái vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh theo thời gian.

II. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CĂN BẢN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

  1. 1.NKĐTN có thể được trị khỏi với những thuốc đạt nồng độ điều trị chỉ trong nước tiểu. Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ kháng sinh đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết đồng thòi xảy ra với NKĐTN, nồng độ kháng sinh đạt được trong máu rất quan trọng và cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch.
  2. 2.Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị kháng sinh khời đầu bằng đường tĩnh mạch, được hướng dẫn bằng phết nhuộm gram nước tiểu.
  3. 3.Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.
  4. 4.Ở những bệnh nhân NKĐTN trên đơn thuần, kháng sinh trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm kháng sinh fluoroquinolones có thể dùng mở rộng trong trường họp này. Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống.
  5. 5.Vi khuẩn phải được thanh lọc khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn vi khuẩn trong nước tiểu, kháng sinh trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của kháng sinh.
  6. 6.Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường tiết niệu trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng. Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporins thế hệ 3, aztreonam, và aminopenicillins.
  7. 7.Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã trị liệu với kháng sinh thích hợp, nên tìm những ổ ápxe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
  8. 8.Ở những bệnh nhân viêm thận-bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị kháng sinh ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh, có thể điều chỉnh kháng sinh điều trị.
  9. 9.Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị kháng sinh trước đó.
  10. 10.NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, ápxe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo-bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang-âm đạo
  11. 11.Ở những bệnh nhân có suy thận cần phải điều chỉnh liều kháng sinh cho những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác. Khi có suy thận, thận có thể không đủ khả năng cô đặc kháng sinh trong nước tiểu, tắc nghẽn đường tiết niệu cũng có thể làm giảm nồng độ kháng sinh trong nước tiểu, như vậy sẽ ảnh hưởng đến việc thải trừ vi khuẩn trong nước tiểu.
  12. 12.Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7- 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.
  13. 13.Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi chưa được nghiên cứu nhiều. Ở phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolones hoặc Cotrimoxazole. Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như đã mô tả ở trên nên được theo dõi.
  14. 14.Ở phụ nữ có thai có khuẩn niệu không triệu chứng được xem là có nguy cơ xảy ra viêm thận-bể thận sau khi có thai. Một số nghiên cứu đã ghi nhận có sự liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong giai đoạn thai kỳ và sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân, tiền sản giật. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác.
  15. 15.Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh kháng sinh diệt khuẩn có hiệu quả hơn kháng sinh kim khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều kháng sinh không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng kháng sinh đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh.
  16. 16.Kháng sinh dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu. Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin, và erythromycin). Toan hóa nước tiểu tăng hoạt tính của tetracyclines, nitrofurantoin và methenamine mandelate.

III. MỘT SỐ THUỐC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Tên thuốc

Cách dung

Liều cho trẻ em

Liều cho người lớn

Thời gian tối thiểu (ngày)

I. Nhóm beta - lactamin

1. Phân nhóm penicillin

- Penicillin G

TM B/T uống

20 – 500.000ui/kg/ngày

20 – 500.000ui/kg/ngày

100-400.000dv x 5 lần

Nhiều triệu dv

2 – 5 triệu dv/ngày

3 – 5 triệu dv/ngày

7 – 14

- Amoxicillin (Amoxillarocin)

Uống

20 – 40mg/kg/ngày

0,75 – 1g/ngày

 

- Ampicillin

Uống B/T – T/M

50 – 150mg/kg/ngày

50 – 100mg/kg/ngày

2 – 6g/ngày

2 – 4g/ngày

 

- Carbenicillin

T/M uống

500 – 600 mg/kg/ngày

500 – 1000mg/kg/ngày

250 – 500 mg/kg/ngày 4 – 8g/ngày

 

- Methicillin

B/T – T/M

200 – 300mg/kg/ngày

8 – 16 g/ngày

 

- Cloxacillin

Uống

50 – 100mg/kg/ngày

1 – 3g/ngày

 

2. Phân nhóm cephalosporin

- Cenphaloridin (Loridin)

B/T – T/M

30 – 50mg/kg/ngày

4g/ngày

 

- Cephalothin (Keflin)

T/M

60 – 150mg/kg/ngày

8 – 16g/ngày

 

- Cefadolin (Ancef- Kefsol)

B/T – T/M

20 – 50mg/kg/ngày

0,75 – 1,5g/ngày

 

- Cephalexin (Keflex)

Uống

 

2 g/ngày

 

II. Nhóm aminoglucosid (aminosid)

- Stretomycin

B/T

20 – 40mg/kg/ngày

1 – 2/ngày

 

- Kanamycin

T/M – B/T

5 mg/kg/ngày

15 – 20mg/kg/ngày

1 - 2g/ngày

1 – 2 g/ngày

 

- Stretomycin

B/T

20 – 40mg/kg/ngày

1 – 2 g/ngày

 

- Kanamycin

T/M – B/T

5mg/kg/ngày

15 – 20 mg/kg/ngày

1 – 2 g/ngày

1 – 2g/ngày

 

- Tobramycin (Nebcin)

T/M

3-5 mg/kg/ngày

3-5 mg/kg/ngày

 

- Amikacin

B/T

15 mg/kg/ngày

15mg/kg/ngày

 

Tên thuốc

Cách dung

Liều cho trẻ em

Liều cho người lớn

Thời gian tối thiểu (ngày)

- Gentamycin

B/T

5 – 7 mg/kg/ngày

1 – 3 mg/kg/ngày

 

III. Nhóm phenicol

- Chloraphenicol

Uống T/M

30 – 50 mg/kg/ngày

1 – 4g/ngày

1 – 4g/ngày

 

IV. Nhóm licosamid

- Licomycin (lincocin)

Uống B/T – T/M

30 – 60 mg/kg/ngày

10 – 20 mg/kg/ngày

1,5 – 2 mg/ngày

600 – 1800mg/ngày

 

V. Nhóm tetracyclin

- Tetracyclin

Uống

20 – 40mg/kg/ngày

1 – 4g/ngày

 

- Aureomyclin

T/M

12 mg/kg/ngày

0,5 – 2 g/ngày

 

VI. Các nhóm macrolid (ít sử dụng trong tiết niệu)

VII. Nhóm chống nấm

 

 

 

 

VIII. Các nhóm khác

 

 

 

 

1. Quinolon

 

 

 

 

- Acid nadixique

Uống

50 mg/kg/ngày

4 g/ngày

 

- Norfoxacin (ofloxacin)

Uống

Không dùng

400 – 8000 mg/kg/ngày

 

2. Dẫn xuất sulffamid

- Sulfonamid

Uống

120 – 150 mg/kg/ngày

2 – 4 g/ngày

 

- Sulfamethoxazol Bactrim)

Uống

50 mg/kg/ngày

1 g/ngày

 

- Nitrofurantoin (furadantin)

Uống

Uống

5 mg/kg/ngày

150 mg/ngày (3v)

180 – 360 mg/ngày

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA).

Nhiễm khuẩn tiết niệu – Sử dụng kháng sinh. PGS. TS. Nguyễn Kỳ